Mottó:
”Az orvosok azt gondolják, sokat tettek betegükért, amikor nevet adtak betegségének.” /Kant/

Bevezetés

Az achondroplasia /régebbi nevén chondrodystrophia/ az osteochondrodysplasiák közül a leggyakoribb /kb. 1:20000/. Rövid végtagok és így alacsony termet /110-140 cm/, de ép intellektus jellemzi. A betegség oka az enchondralis csontosodás genetikailag meghatározott zavara.
A betegségre már az ókorból is lehet példákat említeni /Aesopus ill. az egyiptomi Béz isten/. A veleszületett csontrendszeri betegségek közül ezt írták le először pontosan /Porak és Durante, 1905/, de diagnosztikus tévedés achondroplasiával kapcsolatban ma is előfordul.
A betegség körülbelül 200-300 embert érint hazánkban.

Genetika

Az achondroplasia autosomalis domináns módon öröklődő fejlődési rendellenesség. Az esetek kb. 80-85%-ban spontán mutáció következménye.
Az achondroplasia prevalenciájára vonatkozóan eltérő adatokat közöl a szakirodalom /1:15000 - 1:70000/. Magyarországon a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása szerint 4-6 achondroplasiás gyermek születik évente. Ez azt jelenti, hogy a betegség 20000--30000 szülésenként jelentkezik.
A molekuláris genetikai vizsgálatok eredményeképpen 1994 óta ismert, hogy a FGFR--3 /Fibroblast Growtli Factor Receptor/, tehát a fibroblasztok szaporodásában fontos szerepet játszó egyik receptor génjében következik be a mutáció, amely végül is az achondroplasiás fenotípus kialakulásáért felelős. Az FGFR-3 gén a 4-es kromoszóma rövid karján, annak distalis részén helyezkedik el.
A prenatalis diagnosztika lehetőségei között szerepel az ultrahang vizsgálat, mely azonban csak ismert achondroplasiás szülők- esetén szokott eredményre vezetni a terhesség 2. trimeszterében. További lehetőség a terhesség l0.hetében elvégzett, chorionboholy mintából történő molekuláris genetikai vizsgálat, - ez azonban egyelőre nem áll rendelkezésre hazánkban.
Különösen achondroplasiás házaspár /mindkét szülő heterozigóta/ esetében lenne indokolt a DNS--vizsgálat elvégzése, mert 25%-os kockázata van, hogy az utód homozigóta achondroplasiás lesz, tehát mindkét szülőtől örökli a „hibás” gént. A homozigóta achondroplasia az élettel összeegyeztethetetlen, az érintett újszülöttek többsége a neonatalis időszakban respiratorikus elégtelenség következtében meghal.

Az achondroplásia egy nagyon ritka genetikai betegség

Mi számít ritka betegségnek?

A ritka betegség az amely a lakosság körében ritkán vagy szórványosan fordul elő. Európában ez a szám 2000 lakos estében 1-nél kisebb. A legtöbb ritka betegség mindössze pár ezer, száz vagy tucat embernél jelentkezik. Európai Unió 25 tagállamában körülbelül 30 millióan szenvednek ritka betegségben, ami azt jelenti, hogy a teljes uniós lakosság 6-8 %-a ritka betegség áldozata. Ez a szám annyi, mint Hollandia, Belgium és Luxemburg lakossága együtt. Statisztikai szempontból mindegyikünkben 6-8 genetikai rendellenesség van, melyek nem mindig ugyan, de rendszerint lappangó jellegűek az átvitelük során. Ezek a rendellenességek általában nem járnak következményekkel, de ha két, ugyanazokat a genetikai rendellenességeket hordozó embernek gyereke születik, akkor a gyermeknél jelentkezhetnek a hatások. Noha a betegségek ritkák, a ritka betegségben szenvedők már sokan vannak. Ennek következtében ritka betegségben szenvedni nem rendkívüli. Az sem rendkívüli, ha valaki kapcsolatba kerül egy ritka betegséggel, mivel ez valamilyen módon a páciens egész családjára kihat: ebben az értelemben ritka az a család, ahol senki nem kerül kapcsolatba, vagy ahol az ősök között senki nem volt kapcsolatban ritka /vagy ismeretlen, esetleg megmagyarázhatatlan, furcsa/ betegséggel. Sok rendellenesség esetében ugyanannak a betegségnek az altípusai nagyon eltérőek lehetnek. A becslések szerint ma 5000 és 7000 közötti a ritka betegségek száma. Minél súlyosabb egy betegség annál valószínűbb, hogy a várható életkorra hatással van, azaz jelentősen csökkenti azt. A ritka betegségek 80%-át genetikai okokra vezetik vissza, ahol egy vagy több génnél vagy kromoszómánál van rendellenesség. Ezek örökölhetőek, esetleg génmutációk vagy a kromoszómák rendellenessége miatt alakulnak ki. A születések 3-4 %-át befolyásolják. A legtöbb esetnél nem ismerjük a kiváltó körülményeket, mivel nincsenek kutatások a kórélettan vizsgálatára.

Ami a ritka betegségben közös:

Súlyosak, vagy nagyon súlyosak, krónikusak, sokszor az életet is veszélyeztetik. 50 %-a már gyerekkorban megkezdődik. A képességek elvesztése: a ritka betegségben szenvedő páciens életének minősége gyakran romlik az önállóság hiánya vagy elvesztése miatt. A betegek és családtagjaik szenvedését nagyban fokozza a lelki elkeseredettség, a remény hiánya. A betegségek gyógyíthatatlanok, általában nincs hatékony kezelés. Néhány esetben a tünetek orvosolhatóak az élet minőségének javítására és a várható élettartam fokozása érdekében. A betegséggel nagyon nehéz együtt élni, ennek kezelése súlyos probléma a családok számára. Ezek a betegek kisebbségben vannak, a közfigyelem nem irányul rájuk, ezek a betegségek nem jelentenek prioritást élvező szempontokat a közegészségügyben, és csak kevés kutatás foglalkozik velük. Ezeknél a betegségeknél a piac annyira szűk, hogy a gyógyszeripar vonakodik pénzt fektetni az ilyen betegségek kezelésére szolgáló kutatásokba. A gyógyszergyárak számára egy ritka gyógyszer piacra vitelét nem fedezné az eladásból várható haszon. Azt azonban ki kell emelni, hogy több ritka betegség generációkon át öröklődik, és így az ellenük folytatott harcra költött pénz valószínű, hogy később nagyon jó befektetésnek bizonyulhat.

Problémák amelyek a betegség ritkaságából ered:

Első tünetek megjelenése és a megfelelő diagnózis megszerzése közötti idő elfogadhatatlan, esetleg veszélyekkel járhat a késlekedés. Magáról a betegségről és arról, hogy honnan lehet segítséget kapni, vagy kevés vagy nincs információ. A kezelés lehetőségei korlátozottak vagy nincsenek. Megbélyegezettséghez vezet, a társadalmi közösségből való kizáráshoz, hátrányos megkülönböztetéshez a biztosítóknál és gyakran a szakmai lehetőségeket is korlátozza /ha egyáltalán van ilyen/. Megfelelő egészségügyi ellátás hiánya. Ha van is gyógyszer rettentően magas az ára.
Mindegy, hogy gyermekről vagy felnőttről van szó, a ritka betegségben szenvedő egész családjára kihat a szeretett rokon betegsége és a család elszigetelődik: lelkileg, társadalmi szempontból, kulturálisan és gazdasági téren egyaránt sebezhetők lesznek. Sok esetben a ritka betegséggel születő gyermek a szülők válását okozza. A betegek és családtagjaik panaszkodnak az érzéketlen és kellő tájékoztatást mellőző módra, ahogy közlik velük a tényeket. A betegek legalább 50 %-a sérelmezte a diagnózis közlésének elfogadhatatlan módját. Annak érdekében, hogy ne kelljen szemtől szemben megmondaniuk az igazságot, az orvosok a lesújtó kórmeghatározást gyakran telefonon vagy írásban közlik - magyarázattal vagy a nélkül - vagy esetleg a kórház folyosóján állva. Ha a szakembereket kiképeznék a tények feltárásának megfelelő módjára, akkor el lehetne kerülni a már így is szorongó betegeknek és családtagjaiknak ezt az újabb és szükségtelen fájdalmát. Az egészségügyi dolgozók képzésénél nagyon fontos oktatási elem még az is, hogyan lehet finoman közölni a rossz híreket. Akármilyen is a diagnózis módja, egy ritka betegség megjelenése mindig azt jelenti, hogy az élet felborul. Annak, hogy ezt a nehéz helyzetet könnyebben fel lehessen dolgozni, nagy szükség van a lelki támogatásra.

Egy visszaemlékezés:

Amikor egy kisfiúnál kimutatták májának komoly, életet veszélyeztető anyagcseréjét, az anyuka azt mondta: a jövővel kapcsolatos reményeink és álmaink mind szertefoszlottak. Amikor megszületett első fiúnk, arról álmodtunk, hogy híres sportoló lesz vagy talán orvos. Ezeket az álmokat újak váltották fel, hogy esetleg haza tudjuk őt vinni a kórházból s elég sokáig él ahhoz, hogy ki tudja mondani, apa, anya.

Küzdelem az elfogadásért:

Alapvetően fontos annak a felismerése, hogy a ritka betegségek bármikor, bármely családot a befolyásuk alá vonhatnak. Ez nem valami olyan borzalom, ami csak másokkal történhet meg! Ez egy szörnyű valóság és bárkivel megtörténhet születéskor vagy az élet további szakaszában. A pusztán csak a ritkaságot kiemelő megnevezés azonnal egy megnyugtató távolságra viszi azokat az embereket, akikkel valami borzalmas történt, a polgárok döntő többségétől, akik az előfordulási esetek alacsony százaléka miatt védettnek érzik magukat. Ha mindenki tudatában lenne, hogy bizony vele is bármikor előfordulhat, talán nagyobb lenne a társadalmi elfogadás, a megértése, segítése ezeknek az embereknek. Pusztán azt a szót hallani, hogy megértelek vagy lehetőséget kapni a napi tapasztalatok és tanácsok egymás közti megosztásra, hatalmas segítséget jelenthet. Néha talán még nevetni is lehet együtt a fájdalmas valóságon annak érekében, hogy kiengedjünk egy keveset a bennünket szorító szörnyű nyomásból, de nagyon fontos, hogy ez a biztonsági szelep csak akkor használható, ha teljes megértést tapasztalunk, biztonságban érezzük magunkat és nem kell bírálattól tartanunk. Erre az okokra vezethető vissza, hogy a betegek és a szülők önmagukat segítő csoportokat alakítottak ki. Sokat segíthetnek azok a szervezetek, melyekbe a betegek elmehetnek, kapcsolatot tarthatnak, segíthetik tapasztalataikkal egymást. Sokszor ezek a szervezetek azért jönnek létre, hogy a páciensek és családtagjaik gyakran teljesen elszigetelődnek, kirekesztődnek az egészséggondozó rendszerekből, így ennek hatására maguknak kell foglalkozniuk a saját betegségükkel. Ezek a szervezetek arra törekszenek, hogy összegyűjtsék, gazdagítsák és terjesszék a csekély számú, rendelkezésre álló információt a betegségükről, valamint hallassák a páciensek és szülők hangját.
A hypochondroplasia és achondroplasia öröklődnek, tehát megvan az esélye e gének "összeállásától" függően annak, hogy a születendő utód is ebben a betegségben fog szenvedni. Fokozottabb ez abban az esetben, ha mindkét szülő érintett. Tudomásunk szerint épp azért mert domináns, autoszomális az öröklés, az illető ezt nem tudja befolyásolni.
 

AZ ACHONDROPLASIÁRÓL SZÜLŐKNEK

a Human Growth Foundation „Achondroplasia” című kiadványa alapján

Ch. I. Scott, Medical Genetics Clinic, Houston, Texas

Néhány gyermek fejlődése elsődleges csontbetegségek – chondrodystrophiák – miatt

elmarad a normálistól. Ezek leggyakoribb tipusa, az achondroplasia körülbelül tizenhatezer

ember közül egyet sújt. Egyaránt előfordul minden embertípusban, fiúkban és

lányokban.

Melyek az achondroplasia tünetei?

Egy achondroplasiás betegnek aránytalanul /diszproporcionáltan/ alacsony a termete:

a törzs mérete normális, a fej nagy, míg a kar és a láb a törzshöz képest rövidek. Ez főleg a felkaron és a combon észrevehető. Egyéb tünetek: előboltosuló homlok, lapos, benyomott orrgyök, előreugró áll, hibás fogfejlődés. A betegek gerincének felső része egyenes, alsó részén az előre irányuló görbület (lordosis) kifejezettebb. A láb általában görbe. A kar nem nyújtható ki teljesen és nehezen forgatható könyökben. A kéz rövid, az ujjak tömpék. Rövid, széles, lapos láb(fej) jellemző. Fontos tünet az ízületi lazaság, amelyet a laza ízületi szalagok okoznak. Emiatt az achondroplasiás gyerekek képesek az ujj-, csukló- és térdízületek túlfeszítésére. Ugyan achondroplasia ezek alapján diagnosztizálható. Az intelligencia általában normális.

Fizikális problémák

Az achondroplasiások mozgásfejlődése rendszerint lassúbb. Például a biztos fejtartás csak 3-4 hónapos korban jelenik meg. Ennek oka a nagy fej és a gyenge nyakizomzat. Az achondroplasiás gyerekek viszonylag későn kezdenek járni, néha 2-3 éves korban. Az elhízás gyakori, élethosszig tartó probléma. Mind a szülőknek, mind a gyermekeknek

vigyázni kell a táplálék minőségére és mennyiségére egyaránt. Problémák adódhatnak a rendellenes fogfejlődésből (torlódás) – különösen a felső fogsorban. Ügyelni kell a megfelelő szájhigiénére. Rendszeres fogászati ellenőrzés, gyakran fogszabályozás szükséges. A betegséget kísérő nagy koponyát és a hydrocephalust (az agyvíz kóros felszaporodása) gyakran összekeverik. Achondroplasiában sebészi beavatkozást igénylő hydrocephalus igen ritkán alakul ki. Idősebb gyerekek és felnőttek gyakori panaszként említenek deréktáji- és combzsibbadást, fáradtság- és fájdalomérzést. Ezek a panaszok pusztán izomeredetűek és nem igényelnek speciális kezelést. Ha mégis tartósnak ill. súlyosnak bizonyulnak, feltétlenül orvoshoz kell fordulni, hiszen a szűk ágyéki gerinccsatorna miatt ideg- ill. gerincvelő kompresszió alakulhat ki. Ha a lábgörbület súlyos fokú, sínezés vagy ortopédiai műtét lehet szükséges.

Mi a betegség oka?

Statisztikailag tíz achondroplasiás gyermek közül kilencnek átlagos termetű szülei vannak, és a családban mindenki más egészséges. A betegség örökletes, egyetlen gén hibája okozza. A hibás gént hordozó személy az achondroplasia összes tünetét mutatja. Ha két átlagos termetű szülőnek születik achondroplasiás gyermeke, ennek az az oka, hogy valamelyik szülő ivarsejtjében genetikai változás (mutáció) következett be. A mutáció oka ismeretlen. Két nem-achondroplasiás szülő esetén újabb terhesség során az ismétlődés esélye szinte nulla. A pontos diagnózis fontosságát azonban nem lehet eléggé hangsúlyozni, mert egymáshoz hasonló, alacsony termettel járó betegségek öröklésmenete különböző.

Milyen az öröklődés kockázata achondroplasiában?

Achondroplasiás szülő esetén 50% az esélye beteg gyermek születésének. Más szóval, a szülőnek egyforma eséllyel lehet átlagos testmagasságú ill. achondroplasiás gyermeke. Számos esetben születik alacsony termetű szülőknek kétméteres gyermeke. Az egészséges gyermek a továbbiakban nem örökíti tovább a betegséget. Az alábbiakban mutatjuk

be a kockázat mértékét a különböző esetekben:

•Én és a házastársam átlagos termetűek vagyunk. Van egy achondroplasiás gyermekünk.

Mi az esélye, hogy következő gyermekünk is örökli a betegséget? Válasz: 0%

Mi az esélye, hogy egészséges gyermekünk továbbörökíti a betegséget? Válasz: 0%

•Achondroplasiás vagyok, a házastársam nem. Van egy átlagos termetű gyermekünk.

Mi az esélye, hogy gyermekünknek achondroplasiás utódja szülessen? Válasz: 0%

Mi az esélye, hogy következő gyermekünk achondroplasiás lesz? Válasz: 50%

Mi az esélye, hogy következő gyermekünk átlagos magasságú lesz? Válasz: 50%

•

Házastársam és én egyaránt achondroplasiások vagyunk.

Mi az esélye, hogy gyermekünk örökli az achondroplasiát? Válasz: 75%

Mi az esélye, hogy átlagos termetű gyermekünk születik? Válasz: 25%

Terhességi problémák

Achondroplasiás nők terhessége során gondos ellenőrzés szükséges. Szülés csak császármetszéssel lehetséges.

Mit lehet tenni?

Jelenleg specifikus kezelésre nincs lehetőség. A növekedési hormon hatása nem bizonyított, a végtaghosszabbító műtétek értékéről megoszlanak a vélemények. Az esetek jelentős részében az orvosi beavatkozások a termeten kívüli egyéb problémák kezelésére és a szövődményekre szorítkoznak. A háziorvos specialisták (pl. endokrinológus, genetikus)

bevonásával általában megadhatja mindazt, ami orvosilag megadható.

A domináns öröklődés szabályai

Ismeretes néhány szabály, amely a domináns öröklődésre jellemző. Ezek a gének kivétel nélkül a testi kromoszómákban és nem a két nemi kromoszóma valamelyikén helyezkedik el, Azonkívül:

• A férfiak és a nők egyformán érintettek és egyformán valószínű, hogy továbbadják a veszélyes gént.
• Azok a családtagok, akik nem örökölték a veszélyes gént és nincs az adott betegségük, nem adják ezt tovább.
• A domináns genetikai betegségek megjelenésében jelentős variációkat lehet egy családon belül megfigyelni. A család egyes tagjai súlyosan érintettek, míg mások mentesek lehetnek a betegségtől, de később beteg utódot hoznak a világra. E jelenség értelmezésére gyakran használják azt a kifejezést, hogy a család egy generációját „átugrotta a hibás gén”. Azonban erre jobb magyarázat, hogy nem észlelik a hibás gén apró jeleit. 

Az egyes dominánsan öröklődő hibás géneknek különféle hatásuk lehet. Például a Marfan-kórban, a szervezet kötőszöveteinek rugalmas rostjai hibásak és gyengék, ezért vér-, csont- és szemrendellenességek fordulhatnak elő. Az egyik érintett személy egyszerűen csak magas termetű, hosszúak az ujjai és egy vagy két csontrendellenessége lehet, míg az ugyanolyan génhibában szenvedő gyermekének kificamodott a szemlencséje vagy megrepedhetnek a nagyerei, például az aortája. Nem ismerjük ennek a változatosságnak az okát, azonban a mutáció típusát, a másik, normális gén működését vagy egyéb gének módosító hatásait tükrözhetik.
Az emberi szervezet bonyolultsága miatt nem meglepő, hogy ugyanazok a dominánsan öröklött betegségek különböző gének hibája miatt is kialakulhatnak. Például a veleszületett súlyos süketséget számos különböző génhiba okozhatja. Így domináns, recesszív és nemhez kötött gének s okozhatnak veleszületett süketséget. Minden 10. személy hordoz süketség gént. Másik példa egy vesebetegség felnőttkori alakja, amire az jellemző, hogy a vesében lassan és progresszíven ciszták fejlődnek ki, amik azután magas vérnyomáshoz és veseelégtelenséghez vezetnek. Eddig legalább három különböző domináns gént fedeztek fel, amely ezt a betegséget okozhatja.
Ha gyakori egy domináns öröklődő betegség, akkor összetalálkozhat két érintett személy, akiknek azután gyermekeik lehetnek. Annál a gyermeknél, aki mindkét szülőjétől megkapja a domináns gént, a betegség sokkal súlyosabb, esetleg halálos kimenetelű formája fordul elő. A betegség akár olyan súlyos is lehet, hogy a magzat már a méhben vagy a születés után az élet első heteiben vagy hónapjában hal meg. A gyakori /az emberek 0.2%-ában előforduló/ családi koleszterintúltengés egy domináns gén következtében korai szívbetegséget okoz. A mindkét szülőtől öröklött hibás gén „kettős adagja” már a pubertás előtt szívrohamokat okozhat! Azonban ez nem általános szabály: a hibás gén „kettős adagja” nem változtatja meg az érintett utódban a Huntington-kór fellépésének idejét vagy súlyosságát.

A génmutációk

A hibás gének a petesejt és/vagy ondósejt révén adódnak át az utódba. Így a magzat összes sejtje ugyanazt a genetikai hibát tartalmazza, amely nemzedékről nemzedékre átörökítve az ivarsejtekben fordul elő /ezt csíravonal mutációnak nevezik/
Mutációk azonban az ondósejtben vagy a petesejtben is történhetnek, majd ezt követően adódnak át nemzedékről nemzedékre. Az esetek legnagyobb részében nem tudjuk, hogy mi okozza a mutációkat. Röntgen-, neutron,- vagy kozmikus sugárzás, illetve különféle vegyszerek okozhatják. Számos genetikai betegségért /pl. Marfan-kórért és az achondroplásiás törpeségért/ felelős mutációk gyakrabban fordulnak elő az idősebb apák ondósejtjeiben.
A jelenlegi becslések szerint egy adott gén új mutációja 1 millió ivarsejt közül egyben fordul elő, eszerint az összes újszülött 8-10%-a hordozhat új mutációt. Szerencsére e mutációk legtöbbje néma, valószínűleg azért, mert a másik szülőtől illeszkedő gén normális. Egyetlen bázis cseréje egy génen belül egész életen át tartó betegséghez /pl. sarlósejtes anémia/ vagy halálhoz vezethet. A mikroszkóp alatt nem látható deléciós mutációk felismerhető betegségeket okozhatnak. Mindezek a betegségek új mutációkból eredhetnek, vagy dominánsan átvivődhetnek az egyik szülőtől az utódok felébe. A sajátságok változhatnak egy személynél. 
Dr. Béres Judit